DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 DPR 445/2000)

Io sottoscritt _				
	(cognome)	(nome)	
nat __	a	(           )			il		
	  (luogo)	(provincia)			(data)	

residente a		(           )		In		
	(luogo)	(provincia)			(indirizzo)	

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 445/2000 e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso decreto in caso di provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO(1)

(a) di essere nato a ______________________________, in data____________________________
(b) di essere residente a ___________________, indirizzo: ________________________________
(c) di essere di cittadinanza _________________________________________________________
(d) di godere dei diritti civili e politici
(e) che il mio stato civile è: _________________________________________________________
(f) che la mia famiglia è composta dal dichiarante e da:
     _____________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________
(g) la mia esistenza in vita.
(h) la nascita de_ figlio/a____________________________________________________________
      la morte del (2)________________________________________________________________
(i) di essere iscritto nei seguenti albi, registri: ___________________________________________
(l) di appartenere al seguente ordine professionale: _______________________________________
(m) di avere conseguito il seguente titolo di studio: ______________________________________
       di avere sostenuto i seguenti esami: _______________________________________________
(n) di avere la qualifica professionale di: _______________________________________________
      di essere in possesso del  titolo  di  specializzazione,  abilitazione,  formazione,  aggiornamento,
      qualifica tecnica _______________________________________________________________
(o) che la situazione reddituale o economica per l’anno __________, è la seguente: _____________
      _____________________________________________________________________________
(p) di avere assolto agli obblighi contributivi riferiti a ____________________________________
      per il periodo: _______________, nella misura di £.: __________________________________
(q) che il numero di codice fiscale/partita IVA è il seguente: _______________________________
(r) di essere disoccupato
(s) di essere pensionato, categoria: ____________________________________________________
(t) di essere studente iscritto a _______________________________________________________
(u) di essere legale rappresentante di __________________________________________________
(v) di essere iscritto presso le seguenti associazioni: ______________________________________
(z) di trovarsi, agli effetti militari, nella seguente situazione: _______________________________
      _____________________________________________________________________________

(aa) di non avere riportato  condanne  penali  e di  non  essere  destinatario  di  provvedimenti   che
        riguardano  l’applicazione  di  misure  di  prevenzione,  di decisioni  civili  e di  provvedimenti
        amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
(bb) di non essere  a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
(cc) di essere a carico di____________________________________________________________
       di avere a proprio carico: ________________________________________________________
(dd) i seguenti dati personali a mia diretta conoscenza e contenuti nei registri dello stato civile: ___
        ____________________________________________________________________________
        ____________________________________________________________________________
(ee) di non trovarmi in  stato di  liquidazione o di fallimento e di non avere  presentato  domanda  di
        concordato

Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 23 del D.Lgs 196/03, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_________________________ lì, ___________________
	        (località)			       (data)

									__________________________
											(firma)

NOTE:
(1)	indicare con una crocetta (x) la lettera o le lettere che interessano.
(2)	Indicare rapporto di parentela (coniuge, figlio, genitore), nome, cognome, luogo e data del decesso