DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 DPR 445/2000)

Io sottoscritt _				
	(cognome)	(nome)	
nat __	a	(           )			il		
	  (luogo)	(provincia)			(data)	

residente a		(           )		In		
	(luogo)	(provincia)			(indirizzo)	

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 445/2000 e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 dello stesso decreto in caso di provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO

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Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 23 del D.Lgs 196/03, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_________________________ lì, ___________________
	        (località)			       (data)

									__________________________
											(firma)

(1) indicare i dati anagrafici completi (cognome, nome, luogo e data di nascita)